在血浆置换、新型人工肝支持装置、生物人工肝装置、间充质干细胞疗法和其他探索性原型的进一步临床开发中，带有 MARS™ 装置的 ECAD 是一种安全程序，可以整合到重症治疗中。

  目前关于白蛋白透析的叙述性综述为临床医生治疗不一样肝功能衰竭的成年患者提供循证和专家意见指南。该评价由 13 名成员组成的专家小组编写，他们在肝衰竭患者的体外肝支持疗法方面具有肝脏和重症监护专业相关知识。协调委员会依据这一些问题在肝衰竭患者治疗中的重要性制定了这样一些问题。对于每种适应症，专家都对文献进行全面研究，旨在确定最佳可用证据，并根据文献及其经验评估证据质量。摘要声明和专家建议涵盖了肝衰竭患者白蛋白透析治疗的所有适应症，治疗的时间和强度、疗效、与设备和安全性相关技术问题。专家组支持文献中的数据，即白蛋白透析对肝性脑病、难治性瘙痒、肾功能、减少胆汁淤积和黄疸具有有益作用。然而，这些试验没有显示出对总生存期的明显有益影响。最近的研究报道急性和慢加急性肝衰竭分别在 15 天和 21 天时的短期生存获益。该技术应限于接受移植以及晚期肝病治疗方面经验丰富的中心。体外白蛋白透析的使用可能对列入移植或移植项目的晚期肝病患者有益。

  体外白蛋白透析是全世界研究和使用最多的系统。对肝性脑病、难治性瘙痒症、肾功能、减少胆汁淤积和黄疸显示出有益作用。该技术是安全的，其使用应仅限于在晚期肝病治疗方面经验丰富的中心和进行移植项目的患者。

  在血液透析新概念诞生 20 年后，体外白蛋白透析（ECAD）仍然是目前世界范围内使用的主要人工肝支持。与透析机相连的白蛋白透析装置能够极大地去除水溶性和白蛋白结合分子、药物和毒素，这些分子在晚期肝病患者中通常会增加 。在目前可用的三种人工肝支持装置中，分子吸附剂再循环系统（MARS™，Baxter International Inc.，Deerfield，IL，USA），分级血浆分离和吸附系统Prometheus™（Fresenius Medical Care，Bad Homburg，德国），和单程白蛋白透析，MARS™ 是全球研究和使用最多的系统。最近，血浆置换在肝衰竭患者中表现出主要的临床意义。MARS™已应用于各种类型肝功能衰竭：急性肝功能衰竭（ALF）、慢加急性肝功能衰竭（ACLF）、肝功能不全和肝移植后肝功能衰竭（LTx）和肝大切除术后、难治性瘙痒、药物重症监护病房（ICU）患者的过量和继发性肝功能障碍。MARS™ 的白蛋白透析已用于各个科室：内科 ICU、外科 ICU、肾病科、肝病科、移植中心，很少用于门诊患者；这可以部分解释实际临床使用的差异。尽管有大量的试验、评论和荟萃分析关于 ECAD 对短期和中期生存率的影响已发表，但对于合格患者的概况和最佳治疗方案仍没有明确的共识。在危重病人中，多器官支持疗法 (MOST) 可以为衰竭的器官系统提供同步和联合支持。考虑到 MOST 的当前和未来发展，在此提供了白蛋白透析的细化适应症和终末期肝病和器官功能障碍危重患者的治疗方式，即 ALF 和 ACLF。

  由三位体外肝支持专家组成的协调委员会邀请所有其他专家组成员成立专家意见小组，以解决肝衰竭患者使用体外白蛋白透析的临床指导。这些成员是根据他们在进行人工肝支持疗法主要试验方面的丰富经验以及他们在危重肝衰竭病人治疗方面的专业知识从不同国家挑选出来的。由 13 名国际专家（肝病学家、外科医生、重症医师和肾病学家）组成的工作组分别对文献进行了全面研究，搜索与其领域相关的最相关文章并总结了他们的发现。从 2000 年 1 月至 2019 年 5 月 31 日，使用Pubmed、Medline 和 Embase 数据库进行搜索。文章使用文本词选择，主要包括：白蛋白、人工肝支持、肝功能衰竭、急性肝功能衰竭、慢性肝功能衰竭急性期、白蛋白透析、分子吸附再循环系统、分级血浆分离吸附、单程白蛋白透析、血液吸附、血浆交换。仅包括英语语言学习。 1.由于肝脏支持的使用和益处（通过各种适应症）得到有限证据的支持，因此可能难以达成小组共识。因此，其他方法，如 GRADE 或 DELPHI 用于建立具有强烈建议的指南可能不适用于当前文件。在这份立场文件中，采用修改后 DelPhi 流程来建立声明。科学委员会创建临床问题清单，重点关注以下不同肝衰竭情况下临床问题清单：1- 在肝支持治疗中使用白蛋白透析的基本原理是什么？2- WhichPatients are eligible for albuminliver dialysis?3- 病程中白蛋白肝透析的最佳时机是什么？4- 白蛋白肝透析的最佳技术和实用条件是什么？5- 考虑到安全问题，应如何监测接受白蛋白肝透析的患者？这样一些问题在相关临床综合征（ALF、失代偿期肝硬化和 ACLF、难治性瘙痒、缺氧性肝损伤、肝切除术后肝功能衰竭、LTx 后移植物功能障碍和其他罕见疾病）的背景下进行了讨论。每位专家根据文献中的相关论文在其专业领域的总结陈述中进行了详细阐述，并根据对患者对临床决策的重要性的感知对上述预定义问题提出了建议。小组专家通过虚拟会议举行了两次会议，讨论这些声明。最终声明根据所有专家的讨论和反馈进行了修改，直到达成共识。根据对 GRADE 系统（EASL 临床实践指南）的简化调整后分级的证据质量对陈述进行分类，高（来自多个 RCT 的数据）、中等（来自单个 RCT 或多个比较和非比较研究的数据）或低（来自回顾性观察研究的数据）；推荐等级（与推荐等级相关的措辞） 强（“必须”或“应该”或“专业的人建议”） 弱（“可以、“可能”或“专家建议”）。白蛋白透析用于肝脏支持治疗的基本原理

  人血清白蛋白 (HSA) 是一种水溶性 67 kDa 蛋白质，在中性PH 条件下带负电荷，仅由肝细胞合成，半衰期延长约 20 天。HSA 是多种脂肪酸、亲脂性毒素、激素、维生素、金属、代谢物和药物的重要转运分子（图 1）。血管内 120 g 白蛋白总量在机体中循环，并以每小时 4-5% 的速率与血管外空间中的 240 g 白蛋白交换。HSA通过有孔的毛细血管逸出血液，例如在肝窦内皮中，例如在肝脏中，并且在小范围内在肾小球滤过器中。具有连续内皮的器官（大脑除外）显示 60 kDa 糖蛋白受体 gP60（albondin），导致内化和小窝蛋白依赖性转胞吞作用。白蛋白还通过涉及膜新生儿 Fc 受体 FcRn的胞饮作用逃逸，后者将其结合在内体中进行转胞吞作用，这一过程对于携带货物的白蛋白来说更快。通过淋巴系统从毛细血管外空间回收白蛋白以及通过与cubilin和megalin形成受体复合物从肾小球滤过白蛋白回收有助于延长半衰期，并允许在一生中进行多达28次行程。包括肝肾综合征在内的急性和慢性肝功能衰竭的治疗方法是通过基于吸附、透析和血浆过滤原理的体外技术去除这种“白蛋白结合毒素”（ABT）。治疗性血浆交换和各种形式的血浆吸附已被探索为体外肝脏支持疗法。

  使用 MARS™ 设备的 ECAD 是一种类似血液透析的技术，有助于半选择性地去除 ABT。与标准血液透析相反，透析液富含 HSA 作为 ABT 的清除剂。该方法比血浆交换具有更高的选择性，因为使用的透析膜大大排除大于30 kD 的分子。作用机制包括 ABT 从 HSA 上脱离、间歇性与透析膜结合、ABT 向透析膜的透析液位点定向表面扩散、脱离以及与透析液白蛋白结合。驱动力是血液和透析液空间之间 ABT 的跨膜浓度梯度。为了保持这种梯度，透析器透析液空间中的透析液白蛋白不断被新鲜白蛋白取代（图 3）。MARS™ 使用三个不同的流体隔室，即血液回路、白蛋白回路和常规透析液回路（图 1）。它可以间歇进行（通常每天 6-8 小时）或连续进行。血流速度为 150–250 ml/min，取决于患者的血流动力学状态。透析液白蛋白以 150 毫升/分钟的速度泵送，通过对碳酸氢盐缓冲的透析液进行透析在线再生，然后依次通过木炭和阴离子交换柱。局部柠檬酸盐或全身肝素都用作抗凝剂。

  ECAD 已被用于大多数肝功能衰竭的情况（图 2），作为抢救治疗或移植或恢复表现为进行性胆汁淤积的急性肝失代偿的桥梁。肝功能衰竭患者肝支持治疗的位置及目的见图 3. 在大多数适应症中，肝功能衰竭患者在使用肝支持治疗之前需要进行临床和生物学评估，筛查病因、感染和其他失代偿事件、治疗和优化药物治疗。ECAD 的目的是为肝脏再生提供局部和全身环境。MARS™ 适应症的时机，除了存在多器官衰竭外，还应考虑肝病的纤维化阶段严重程度、剩余的肝功能和肝再生的潜力（图 4）。应该与移植团队讨论 LTx 作为治愈性疗法观点。急性肝功能衰竭。肝功能的急性丧失会导致破坏性和危及生命的状况。它与从内脏区域逃逸到体循环中的高循环水平的内源性有害分子有关。其中一些化合物的作用类似于氨等毒素，另一些化合物的体积更大，具有亲脂性，分布体积大。后一种分子主要由衰竭和坏死的肝脏释放的促炎细胞因子和损伤相关分子蛋白 (DAMP) 组成。缺乏尿素合成并伴有高氨血症，以及 DAMPS 的释放，导致“内源性中毒综合征”，并发展为多器官衰竭。在这种脆弱的医疗情况下，非常希望有一种程序能够确保快速净化血液中的亲水性和亲油性物质，从而逆转危急状态。在 ALF 中使用 MARS™ 设备的 ECAD 确保了白蛋白透析和血液透析，并且被证明是安全的，并且可以降低水溶性和亲脂性物质（例如氨、芳香族氨基酸、肌酐、氨基转氨酶、胆红素）的循环水平和各种促炎细胞因子。MARS™ 的这种血液清洁作用可减轻肝性脑病和全身性循环休克，但尚不清楚 MARS™ 是否以及如何影响氮转换和 DAMPS 水平。尽管 MARS™ 疗法可能使 ALF 患者的中毒程度降低，但问题是 MARS™ 是否可以提高生存率。仅进行一项 RCT 来解决 ALF 患者的这个问题。与 对照组（n = 49) 在第 6 个月和第 1 年时接受了相同类型的标准药物治疗（即，MARS™ 组 85% 对 6 个月对照组 76% 和 83% 对 76% 第 1 年）。在扑热息痛相关 ALF 患者中，常规治疗的 6 个月生存率为 68.4% (CI 43.5–86.4%)，MARS 为 85.0% (CI 61.1–96%) (P = 0.46)。6 个月无移植生存的亚组分析（MARS™ 治疗患者为 19%，对照组为 27%）也没有发现显著差异。然而，重要的是要注意，所有患者只有在被认为是紧急 LTx 的候选人时才被纳入研究。纳入标准在解释研究结果时产生的关键问题，因为三分之二的纳入患者是在计划的 MARS™ 干预措施实施之前移植的，即移植的中位时间仅为 16 小时。为了支持这一观点，二次分析表明 MARS™ 的剂量影响结果：接受 ≥ 3 MARS™ 疗程的患者的生存率显著提高（n =16)，与接受 3 次会线) 相比。这一重要信号表明 MARS ™疗法可能对未列入紧急 LTx 的 ALF 患者有价值。这一发现与在 ALF 患者中进行的一项类似研究具有可比性，在该研究中，用血浆置换术进行血液清洁被证明可以提高不适合 LTx 的患者的生存率。有趣的是，FULMAR 研究提供的数据表明，由于明确或临时禁忌症，对于不适合紧急 LTx 的 ALF 患者，可以考虑使用 ≥ 3 MARS™ 疗程的肝脏支持。在移植物从上市到 LTx 到移植物可用的等待时间较短的国家尤其如此。另一方面，在由于供体器官短缺而无法选择快速 LTx 的情况下，启动 MARS™ 治疗确实很重要。另一个需要注意的重要问题是，如果在 ALF 早期开始，当肝性脑病在临床上变得明显时，MARS™ 疗程可能会产生最佳效果。在美国急性肝衰竭研究组登记处的一项多中心研究中，接受 MARS ™的 104 名 ALF 患者与 416 名对照进行了倾向评分匹配。对 ALF 病因（对乙酰氨基酚： n = 248；与非对乙酰氨基酚：n= 272）、年龄、血管加压药支持、国际标准化比率、国王学院标准和倾向评分进行调整的多变量条件逻辑回归 显示 MARS™ 与增加 21 天无移植存活率。MARS™ 治疗与血流动力学、肌酐、乳酸和氨的显著改善（后期与前期）有关，尤其是对乙酰氨基酚-ALF。

  一项 182 名患者的多中心 RCT中，对ALF 患者进行为期三天的 HVPE 与标准药物治疗 (SMT) 进行比较。该研究表明总体医院生存率有所提高（58.7% 对 47.8%；HR 0.56；95% CI 0.36–0.86；P =0.008）。与仅接受 SMT 的患者相比，移植前的 HVPE 并未提高生存率（CI 0.37-3.98；P = 0.75）。 与接受 SMT 的患者相比，接受 HVPE 患者 ( n= 28)符合不良预后标准但由于禁忌症（如严重的精神疾病或内科合并症）未列入移植名单患者存活率显著更高单独（n = 36）。

  失代偿期肝硬化和 ACLF 的发病机制极其复杂，几种机制的相互作用尚不完全清楚，这些机制与器官功能障碍和衰竭的高发生率有关。与多器官衰竭、白蛋白功能障碍、免疫衰竭和线粒体损伤密切相关的过度炎症在 ACLF中尤为严重。多项研究表明，MARS™ 装置可去除大量积聚在 ACLF 患者体内的各种物质，例如胆红素、胆汁酸、氨、蛋白质分解产物（芳香族氨基酸、苯酚、硫醇）、乳酸、谷氨酰胺、氧化介质压力、游离脂肪酸、内源性苯二氮卓类药物和促炎细胞因子。MARS™ 还能够去除血管活性介质并改善全身和肝脏血流动力学。斯塔德鲍尔等人。表明 MARS™ 和Prometheus™ 均能从血浆中清除各种细胞因子，但两种系统都无法改变血清细胞因子水平，这可能反映 ACLF 患者炎症强度。ACLF 患者白蛋白透析的临床效果已在多项 RCT 和荟萃分析中得到评估。第一项研究评估了白蛋白透析对 I 型肝肾综合征患者的影响。在这项小型试点研究中，13 名患者被随机分配接受 MARS™ ( n = 8) 或血液透析滤过 (n = 5)。与接受血液透析滤过治疗的患者相比，分配到 MARS™ 组的患者血清胆红素和肌酐显著降低。此外，接受 MARS™ 治疗的患者的 7 天生存率显著提高（27.5% 对 0%）。在一项针对对血管收缩剂无反应的肝肾综合征患者进行的非对照研究中，MARS™ 疗法降低了一氧化氮血浆水平和血清肌酐，但未提高肾小球滤过率。第二项对照研究包括 24 名 ACLF 患者，他们被随机分配接受 MARS™ 或标准药物治疗 (SMT)。主要终点是 3 天血清胆红素稳定降低至 15 mg/dL 以下。MARS™ 疗法不仅与血清胆红素水平的降低显著相关，而且与死亡率的降低显著相关。然而，应谨慎解释这些结果，因为该试验并非旨在检测死亡率差异，并且纳入标准定义不明确。第三项对照试验评估了 MARS™ 对肝硬化和严重肝性脑病患者的影响。与 SMT 相比，白蛋白透析显著提高了肝性脑病的恢复率，其中包括有指征时的常规血液滤过（72 小时时为 58% 对 37%；P = 0.045)。一项大型 RCT 涉及 189 名 ACLF 患者（RELIEF 研究），他们随机接受 MARS™ 加 SMT（n= 95）或单独 SMT（n = 94）。主要终点是 28 天生存期。MARS™ 组的患者接受了多达 10 次 6-8 小时的治疗。值得注意的是，MARS™ 治疗的平均次数为 6.5 次，而 MARS™ 治疗的中位时间仅为 42 小时。在第 4 天，血清肌酐 (P= 0.02) 和胆红素 (P = 0.001) 在接受 MARS™ 治疗的患者中观察到。MARS™组肝性脑病的改善也更频繁。这些对中间变量的有益影响并未转化为 28 天生存期的改善，这在两组的意向治疗和每个方案人群分析中具有可比性。在调整混杂因素后，也没有观察到 MARS™ 对生存的显著有益影响。入院时的 MELD 评分和肝性脑病以及第 4 天血清胆红素的升高是死亡率的独立预测因素。两组的严重不良事件相似，这一事实已在其他研究中观察到。然而，在 RELIEF 研究中，非临床相关的出血事件在接受 MARS™ 治疗的患者中更为常见。在 HELIOS 试验中，在欧洲进行的一项大型多中心 RCT 使用分级血浆分离和吸附 (FPSA)（Prometheus ®系统，Fresenius Medical Care AG，德国汉堡）招募了 145 名慢性肝病急性失代偿患者. ACLF 定义为 Child-Pugh 评分 10 且胆红素 5 mg/dL 的肝硬化患者。在意向治疗分析中，FPSA 组第 28 天的存活概率为 66%，对照组为 63%（P = 0.70）；在第 90 天，它们分别为 47% 和 38% (P = 0.35)。研究表明，该方法安全且耐受性良好，但总体上没有显著的生存获益。传统荟萃分析的结果是异质的。虽然一些研究表明人工肝支持对 ACLF 存活率缺乏影响，但其他研究表明其有益效果。两项研究回顾性地考虑了新的 ACLF 定义来评估这个问题。格思等人使用 CANONIC 研究定义评估 MARS™ 在 ACLF 患者病例对照研究中的影响。有趣的是，作者排除了呼吸衰竭患者。该研究表明，MARS™ 可以提高短期生存率，并使患有更严重疾病的患者受益。巴尼亚雷斯等人在对来自三个较大RCT个体患者数据的荟萃分析中评估 MARS™ 会话数量对生存的潜在影响。年龄、MELD 评分、ACLF 等级和 MARS™ 治疗次数独立预测生存率，表明 MARS™ 治疗强度可能会影响临床结果。因此，未来研究应在设计时考虑风险分层和治疗强度。目前没有可用的循证数据表明白蛋白透析应如何用于临床实践。然而，文献提出了几个相关点：白蛋白透析应在参考站点进行，由经过培训的人员在晚期肝病患者使用体外支持方面经验比较丰富。在开始 MARS™ 治疗之前，必须仔细评估细菌感染并对其诊断和积极治疗进行高度怀疑。考虑到凝血障碍，安全性评估是必不可少。因此，必须频繁的临床评估和测试凝血参数。治疗的有效性和安全性以及继续或停止治疗的决定应根据个体情况评估。

  瘙痒是胆汁淤积患者常见且非常令人不安的症状。瘙痒对这些患者的生活质量有显著的负面影响，严重时会导致自杀意念。因此，顽固性瘙痒是肝移植指征。美国肝病研究协会 (AASLD) 和欧洲肝病研究协会 (EASL) 都建议采用逐步方法来治疗胆汁淤积性瘙痒症]。这种症状通常可以使用消胆胺或考来替泊来缓解。治疗瘙痒的下一步是利福平，它被广泛用作二线治疗，在大多数情况下效果显著。其他药物如纳曲酮 和舍曲林 可减少胆汁淤积性瘙痒，但效果不那么显著和恒定。研究表明，贝特类和回肠胆汁酸转运蛋白抑制剂缓解胆汁淤积性瘙痒。较早的治疗干预措施包括光疗、木炭血液灌流、血浆置换、胆汁外引和回肠旁路，已用于胆汁淤积和顽固性瘙痒症患者。后面的一些技术远非明显有利。在患有胆汁淤积性瘙痒症的患者中，带有 MARS™ 的 ECAD 在长期缓解瘙痒方面具有有益作用。在一系列 20 名顽固性瘙痒患者中，白蛋白透析导致通过视觉模拟评分 (VAS)评估的瘙痒显著减少。与基线值相比，治疗后立即VAS下降72%，1个月后下降51%。瘙痒总体减少，但有 1 名患者和 15 名患者的总体瘙痒改善情况令人满意。其他研究也显示 MARS™ 后瘙痒和生活质量有显著改善。在 15 名患者中评估了使用 MARS™ 进行“门诊”白蛋白透析治疗转诊肝移植的胆汁淤积患者的顽固性瘙痒的安全性和有效性。在这项研究中，每次入院进行了三个6 小时 MARS™ 治疗。治疗与 11 名患者的立即和完全反应相关（2 名患者有部分反应，2 名患者没有反应）。平均 VAS 值显著下降，而患者的生活质量得到改善。响应者可接受缓解的中位持续时间为 3个月。MARS™ 对患有胆汁淤积的成人和儿童患者以及 LTx 后瘙痒的疗效也有报道。没有描述明显的不良事件，包括没有严重的感染、出血或血流动力学变化。

  缺氧性肝损伤 (HLI) 是最常见的肝功能衰竭类型之一，在高达 15% 危重病人中观察到。HLI 通常被定义为在心脏、循环或呼吸衰竭的情况下转氨酶水平的大量增加（许多研究使用 ≥正常上限的 20 倍的临界值）。尽管应探索其他潜在原因，但 ICU 中显示转氨酶水平大幅升高患者应被视为患有 HLI，直到相反的情况未被证实。体外支持疗法是 HLI 治疗措施的基石。在一项针对 HLI 患者的大型观察性研究中，开始持续性肾脏替代治疗与提高生存率有关。除了传统肾脏替代特性外，MARS™ 等白蛋白透析系统还可以去除白蛋白结合物质。病例报告和一项 RCT 报告MARS™ 治疗HLI 患者生存率提高趋势。另一项 RCT 初步结果表明，MARS™ 显著降低了 HLI 患者对血管加压药支持的需求。然而，未来需要更大规模的研究来验证这些结果并将 MARS™ 与其他透析设备进行比较。

  肝切除术后肝衰竭（PHLF）是部分肝切除术后危及生命的并发症。主要原因是体型偏小，导致患者肝实质量不足，无法维持足够的肝功能，同时促进肝再生。然而，即使是术后早期的并发症也可能损害肝脏再生，导致肝功能衰竭。到目前为止，除了具有所有局限性的 LTx 之外，还没有可用于这些患者的明确治疗方法。在患有 ALF 或 ACLF 的患者中，MARS™ 系统表现出对患者生理机能的多种影响，这也可能对PHLF 有益（例如降低门静脉压力，减少促炎细胞因子）。对因PHLF 接受 MARS™ 治疗患者进行的双机构回顾性研究表明，如果患者早期接受治疗（肝切除术后第一周）和更频繁地治疗（连续 5个治疗周期），则患者预后良好的趋势。迄今为止，只有一项前瞻性试点试验根据系统治疗方案调查了 MARS™ 在PHLF 中的作用 。该试验的主要特点是早期（术后第 5 天的治疗决定，基于 Balzan50:50 标准）频繁的连续治疗（5 到 7 个完整的治疗周期）并排除未治疗的手术并发症。尽管该试验取得了可喜的结果（与一些患者的历史对照相比，可行性、肝功能改善和出人意料的低死亡率），但目前PHLF 中使用 MARS™ 的证据薄弱。在一项系统评价中，在原发性PHLF 患者中发现与 MARS™ 治疗相关的生存益处。然而，只有 5 项涉及 34 名患者的研究专门研究了 MARS™ 在PHLF 中的作用。尽管没有关于安全性和可行性的担忧，但无法给出一般的治疗建议。尽管如此，仍有一些未解决的问题，例如在术后过程中开始治疗、数量、疗程，以及最重要的是是否有足够的患者选择。肝移植后急性或慢性移植失败。只有病例报告或小型回顾性队列报告了在 LTx 后移植物失败的不同情况下使用 MARS™。这些包括在 LTx 后的早期并发症中使用 MARS™，例如移植物的原发性无功能或原发性功能障碍，以及在少数特殊情况下，在“无肝”阶段的术中或后期并发症中-移植物功能障碍的LTx，主要与慢性排斥或原发性疾病复发或其他罕见的移植物失败有关。在所有报告中，移植功能严重受损，如在非移植环境中报告的 ALF 和 ACLF、严重胆汁淤积和顽固性瘙痒。MARS™ 经常被用作抢救疗法或作为等待肝脏再移植的过渡疗法，但结果不同。由于缺乏前瞻性试验并且在这种情况下进行 RCT 极其困难，只有当这种情况与肝衰竭相关并且在被列为肝再移植的患者中，才可能考虑白蛋白透析。

  很少有关于在与钙通道抑制剂（氨氯地平、地尔硫卓、维拉帕米）、苯二氮卓类药物、芬太尼、苯妥英或与蘑菇中毒、铜（急性威尔逊病）相关的药物过量使用白蛋白透析的情况下使用白蛋白透析，并改善血流动力学并取得临床成功。

  透析回路不同部分的任何地方都可能出现技术问题。根据治疗团队的专业知识，建立透析和 MARS 回路的时间从 60 到 120 分钟不等。该系统通过特定的管子和过滤器用白蛋白和盐水灌注，需要密切监测。通过在中心静脉通路和推荐的泵流量范围内使用至少 13 Fr 的双腔导管，可以避免频繁的压力警报以及早期的回路故障。在 MARS™ 治疗期间，ACLF 和 ALF 的平均动脉压和全身血管阻力通常保持稳定或改善。然而，治疗期间会出现低血压，通过降低血液和回路流速，或超滤或，最好是，提供适度的扩容或低剂量去甲肾上腺素。空气或血液泄漏非常罕见。在体外，不同白蛋白溶液中特定稳定剂的存在会影响白蛋白结合特性的稳定性。在体内，没有证据表明不同白蛋白溶液之间存在相关的临床效果。

  MARS™ 最常见的技术并发症是体外循环中的凝血。肝功能衰竭患者的凝血平衡复杂且缺乏适当的监测参数，使得体外治疗患者难以使用抗凝药物。凝血会导致 MARS™ 会话过早中断和血液清除功效的丧失。在小型病例系列中描述了不同的方法，包括普通肝素加或不加依前列、肝素最小化 和局部柠檬酸盐抗凝，它们之间没有相关差异。普通肝素是许多中心的标准抗凝方案。抗凝的目标是激活部分促凝血酶原激酶时间为正常上限的 2-2.5 倍，或激活凝血时间在 150 到 200 秒之间。在非常严重的凝血障碍中，研究报告了不使用任何抗凝剂的 MARS™ 治疗。然而，即使使用抗凝剂，高达 23% 的疗程仍可能发生回路凝血。6-8 小时的局部柠檬酸盐抗凝 (RCA) 已被证明是安全的并且最有效地防止凝血。在一项回顾性系列研究中，对于给定的治疗期，RCA 的过滤器存活率为 94%，而肝素抗凝剂为 82%。在经验比较丰富的中心，RCA 是 MARS™ 抗凝的首选策略。以 200 毫升/分钟而不是 150 毫升/分钟的速度运行血液和白蛋白泵也可以降低回路凝血的风险。考虑到出血风险，不同因素包括肝病的严重程度、肝病的病因（ALF、ACLF…）、严重凝血障碍的存在、回路抗凝类型和剂量（肝素、肝素分级、柠檬酸盐…）可能影响这个风险。然而，在 ALF 和 ACLF 的两项主要大型 RCT（FULMAR 和 RELIEF）中，任何来源的出血风险与标准药物医治没有差异。使用粘弹性测试的治疗指导在其他复杂情况下是有希望的，例如 LTx ，但尚未在体外肝脏支持的背景下评估。

  治疗强度由每次治疗的小时数以及治疗的顺序和总数决定。治疗超过 6 小时在 ABT 的血液清除方面没有或几乎没有益处。ACLF 和 ALF 中较大的 RCT 报告的治疗时间分别为 6-8 和 8 小时。疗程的顺序和总次数取决于 MARS™ 治疗的适应症和目的。在最近的一项荟萃分析中，165 名接受至少 5 次治疗的 ACLF 患者的 30 天生存率为 73.3%，而接受少于 5 次治疗的患者为 58.5%（p  = 0.041）。在大多数 ACLF 患者研究中，前 5 天计划进行 3 至 4 次治疗，然后根据反应和临床终点继续治疗。在一项评估 ALF 患者 MARS™ 的 RCT 中，连续几天接受 ≥ 3 次治疗的患者的无移植生存率为 57.1%，而接受 ≤ 2 次治疗的患者为 17%。

  因肝功能衰竭而接受白蛋白透析的患者应在ICU 进行治疗。警报设置和临床参数评估频率与用于接受其他类型体外支持疗法的肝衰竭患者的设置和频率没有什么不同。白蛋白透析被认为是一种安全的程序。但是，可能会出现并发症。空气栓塞非常罕见，与这种并发症相关的风险与为白蛋白透析以外的其他目的而进行任何中心静脉通路相关的风险没有什么不同。血小板减少和纤维蛋白原水平下降很常见。治疗前后的预期下降是基线%。建议不要在值低于 50,000/μL 和低于 1g/L 的纤维蛋白原时开始 MARS™ 治疗。出血和血栓形成虽然不常见，但需要监测。如果发生出血，通常表现为从静脉通路渗出。大约 1-2% 的病例发生静脉通路血栓形成。虽然预计血红蛋白、白细胞或凝血酶原时间会有所减少，如果选择 RCA，患者需要密切监测柠檬酸盐积累或低钙血症的代谢。柠檬酸盐净超载通常表现为代谢性碱中毒，而由于柠檬酸盐代谢不完全导致的真正柠檬酸盐积累会导致代谢性酸中毒，并伴有潜在的严重低钙血症。柠檬酸盐毒性的安全监测方法包括在白蛋白透析开始前（正常 2.5）、透析约 2 小时后和疗程结束前后测定总钙与离子化血浆钙的比率。ECAD 可影响药物清除率。关于抗真菌剂，病例报告描述了两性霉素 B 胶体分散体或两性霉素 B 脂质复合物的清除率增加了 2.5 至 4 倍，临床相关性尚未确定，而未观察到对阿尼芬净的药物消除有影响。在抗菌药物的情况下，如果使用 30 分钟的标准输注，哌拉西林-他唑巴坦的持续输注或延长输注策略可能会防止预期的血浆浓度急剧下降。最后，根据一份病例报告，白蛋白透析对消除他克莫司没有影响。

  高级器官支持系统 (ADVOS™) 代表了一种新型的白蛋白透析，于 2013 年推出。与 MARS™ 相比，ADVOS™ 中的白蛋白回路通过温度和PH 值的变化进行再生；ADVOS™ 在回顾性比较体外分析中显示出与 MARS™ 相当的结果，具有良好的安全性。DIALIVE™ 是一种新型肝透析装置，可替代功能失调的白蛋白并去除肝衰竭患者的病原体和损伤相关分子模式。一项针对 ACLF 患者的 2 期 RCT 已在 EASL 2021 大会上提出，并显示 ACLF分级和设备安全性有所改善 (NCT03065699)。Albutec 设备是 MARS™ 设备的改编版，使用了一种新过滤系统，目前正在进行临床试验 (IDE G200071)。一项 RCT 表明，血浆置换可提高 ALF 患者的无移植生存率，同时提高 SIRS 和 SOFA 评分。目前正在 ACLF 患者中进行一项大型国际 3 期 RCT，以确定血浆置换有效性与安全性（NCT03702920）。使用 Oxiris ®或 Cytosorb ®膜的血液吸附主要用于重症脓毒症患者。包括小型队列或病例报告在内研究表明，对肝硬化患者（胆红素水平降低或肝性脑病）有一些临床意义，但这需要在前瞻性试验中得到证实。其他肝脏支持装置，主要用于东方国家因HBV感染或再激活而导致ALF和ACLF的患者，结合了包括CVV-HDF、血浆交换、MARS™等装置在内的两种或三种不同的透析系统，但从未有过报道。在前瞻性试验中评估。

  在血浆置换、新型人工肝支持装置、生物人工肝装置、间充质干细胞疗法和其他探索性原型的进一步临床开发中，带有 MARS™ 装置的 ECAD 是一种安全程序，可以整合到重症治疗中。肝功能不全病人在 MOST 的背景下，MARS™ 与肾透析机相结合，能改善肝损伤。专家小组根据文献和他们的经验阐述的不同陈述和建议将有利于在使用 MARS™ 的适应症、时间和治疗方式方面仔细和实际地选择患者。